赵林
医院肿瘤内科副主任
北京肿瘤预防研究会消化肿瘤专
家委员会主任委员
北京抗癌协会食管癌专业委员会
副主任委员
北京肿瘤病理精准诊断研究会副
会长
赵林教授：肿瘤医生是如何
理解缓和医疗的
肿瘤是当下威胁生命健康最严峻的问题，而缓和医疗是肿瘤治疗中非常重要的一部分。肿瘤病人的痛苦不仅仅来自身体，还包括心理、社会、精神方面的痛苦。这种痛苦波及的不仅仅是患者，还有家属。在整个治疗过程中，无论是医生、护士、患者还是家属，都面临着很多困境。所以从多个方面来减轻病人及家属的痛苦，才能真正达到帮助病人的目的。
肿瘤治疗和缓和医疗是一个什么样的关系，它们是对立关系吗？一个病人是不是接受抗肿瘤治疗了就是肿瘤治疗？不接受抗肿瘤治疗时就是缓和医疗？它们之间是对立还是融合？抗肿瘤治疗和缓和医疗如何来融合呢？
抗肿瘤治疗是以治愈为目的的治疗，缓和医疗更多是以缓解症状为主的治疗。缓和医疗实际上就是如何提高面临危及生命的疾病的患者及其家人的生活质量。缓和医疗通过早期识别和评估，尽早干预，主要目的是预防和减轻痛苦。在病人肿瘤早期，治疗主要是以治愈为目的，而随着病情进展和治疗手段的逐渐减少，以缓解症状为主的治疗比例是逐渐增多的。
实际上，从一开始，抗肿瘤治疗和缓和医疗就是互相融合的关系，应该把抗肿瘤治疗和缓和医疗并行对待。需要更好的团队合作，才能够真正实现既能缓解病人身体的痛苦，也能尽力解决病人心灵等方面的痛苦。临床工作中，门诊时间很短，医生所能做的非常有限。缓和医疗团队的早期介入可以给患者和家属更多、更细致的指导来协助疏导痛苦。
临床中遇到有的病人特别强烈渴望做手术或化疗，这些治疗方法对病人而言都不是治疗目标、而仅是治疗的手段。我们的目标是通过各种方法来延长患者的生存预期、改善生活质量。在这方面，抗肿瘤治疗和安宁缓和医疗的目的都是一样的，抗肿瘤治疗在延长生存方面可能有侧重，而缓和医疗对改善病人生活质量的权重方面则会更多一点。
缓和医疗很大一个特点是最大程度缓解疾病所带来的伴随症状，这和抗肿瘤治疗的目的是一致的。缓和医疗的服务对象，客观上讲是针对更广大的人群，除病人外还包括病人家属及其朋友。而抗肿瘤治疗只针对病人，但病人患病以后，他本人及全家都面临困境。
如今大家都提倡多学科团队合作，缓和医疗也扩大了团队成员，包括医护人员、志愿者以及宗教人士等，肿瘤治疗团队和缓和医疗团队的携手合作和互相融合可以更大程度、更好地改善病人生活质量。
年，报道了一项针对晚期非小细胞肺癌患者的研究，实验组接受早期标准抗肿瘤治疗加缓和照护，对照组只接受抗肿瘤治疗。研究结果显示，实验组比对照组接受了更少的晚期治愈性治疗措施，但中位生存时间却比对照组更长，生活质量和心情改善更加明显。
所以肿瘤科医生制定的治疗措施要根据病人的具体病情，把握好尺度。当病人有治愈的机会时，一定要重拳出击给病人争取更好的治愈，但如果病人已经到了身心无法耐受抗肿瘤治疗时，就不应该再做无谓的、甚至增加患者痛苦的治疗措施。
《柳叶刀》曾发表一篇高分医学文章，提出抗肿瘤治疗和缓和医疗应该早期整合，进行以病人为中心的护理，减少无效化疗的使用，这样可以更好的提高生存率，控制症状，减少焦虑和抑郁等心灵痛苦，改善生活质量，提高整个家庭的满意度。
《美国临床肿瘤学会临床实践指南》提出将安宁缓和治疗纳入标准的抗肿瘤治疗，并建议住院及门诊晚期癌症病人，应在病程早期就接受安宁缓和治疗服务。最理想的情况是为病人提供真正的跨学科团队的安宁缓和治疗服务，也就是说安宁缓和治疗和抗肿瘤治疗团队密切合作，将早期或晚期癌症病人及其家人朋友都纳入到服务对象中，以更好地改善病人生活质量。
现实中，抗肿瘤治疗和安宁缓和早期融合还存在很多问题，不仅是医护人员，病人和家属也都需要学习和教育。需要大力推动以减少误解，安宁缓和医疗并不代表放弃治疗。团队之间需要更好的沟通合作，才能给病人更加准确的综合指导，而不会两个团队各给一个建议，让病人及家属无所适从、更加茫然。
在中国，肿瘤治疗中存在一个现实问题就是病人经常不知道病情。对于疾病告知和治疗，应当征求病人的意愿，什么时候进行抗肿瘤治疗，什么时候以缓解症状为主，这个过程中了解患者的意愿非常重要，这样才能让医护人员对早期融合治疗的尺度进行合理把握。
美国卡特总统在高龄时曾罹患晚期恶性黑色素瘤，但经过免疫治疗，达到了治愈，对于这类病人，到底什么时候需要进行抗肿瘤治疗，什么时候以减轻痛苦的治疗为主，需要团队深度合作，需要对肿瘤治疗有非常深刻的理解，否则有可能过度治疗或过早放弃治疗。
怎样才能给患者和家属一个全方位、更好的治疗和照顾，需要我们认真思考如何在临床中花更多的时间和精力去践行肿瘤治疗和缓和医疗的融合。
在缓和医疗和抗肿瘤治疗过程中，需要团队共同合作来把握治疗的尺度。目前肿瘤内科，就有一个非常好的缓和医疗团队，有医生、护士、社工、志愿者、宗教人员。经过大家的共同努力，经过十几年脚踏实地坚持做这个工作，不仅缓解了病人的痛苦，也帮助了病人的家庭，虽然非常不容易，但是非常值得坚持和推广。
肿瘤科在面对恶性疾病时，很容易出现纠纷，但我可以自豪的说面对这么困难的现状，医院肿瘤内科的纠纷是非常少的，这里面缓和医疗团队起到了非常重要的作用，他们做了大量的工作，举行定期活动和陪伴，改善了病人痛苦的同时也得到了病人和家属的良好回馈。
在肿瘤内科，缓和医疗在发挥越来越多的作用，肿瘤内科医护人员缓和理念越来越普遍，很多的医生都参加了研究生缓和医疗教学，教学相长，对缓和医疗理念也在不断加强。现在的医护联合门诊，更是迈出了非常重要的一步，我们不仅要提供最好的医疗，也要提供最温暖的医疗，在缓和医疗团队共同努力下，协和肿瘤内科病房里的病人虽然面临很多痛苦，但我们还是可以听到他们的欢笑，看到心愿墙上他们张贴的美好愿望。
病例1：对缓和医疗的误解
一位老年女士，罹患晚期恶性肿瘤，存在腹膜转移，一般情况比较弱，预后不好。考虑到病人整体状况，疾病和心灵的痛苦，肿瘤内科邀请缓和医疗团队积极介入。当缓和医疗团队介入时，家属来找我，问是不是放弃治疗了？我当时非常惊讶，没有想到家属会提出这样的问题。
这不仅仅是家属的困惑，可能也是很多肿瘤科医护人员的困惑，应该什么时候介入缓和医疗？开展了缓和医疗，就是放弃了抗肿瘤治疗吗？这是一个很大的误解，缓和医疗和抗肿瘤治疗应该是互相融合的关系。
病例2：肿瘤治疗与缓和医疗合作，为病人提供良好照护
一位40岁病人，大腿出现一巨大肿瘤，恶性度高，生长快，治疗方法相对比较有限。入院时已经发现远处转移，是一位晚期病人。他非常痛苦，不能行走，肿瘤很大，疼痛已经达到不能接受的程度，情绪低落，在家医院就诊，对治疗不报希望。母亲不知道儿子生病。
按照传统抗肿瘤治疗模式，就是给患者分期并进行抗肿瘤化疗。但面对这样一位患者，还存在很多艰难的问题，比如病人的痛苦绝望，医生面对这样的病人时所产生的痛苦和无助。
在这个病例中，肿瘤内科缓和医疗团队的医生和护士跟病人和家属进行了充分的病情沟通，给予病人充分的止痛，帮助家属排班，告诉他们如何向病人母亲告知病情，如何抚慰病人的心灵、疏导心理。经过多科会诊，同时加强专业护理，短时间内取得了非常好的效果。病人疼痛好转，家属有条不紊进行帮助和陪伴，医护之间建立了良好的信任关系。
半年后，病人病情进展，按常规我们只能告诉病人家属，没什么办法了，回家吧！而在缓和医疗融入后，医生、护士跟病人一起来沟通他的愿望：他希望回去和母亲度过最后的时间，希望在家中去世，我们尊重他的选择，并给出新的止痛方案，协助联系当地缓和医疗人员帮助和随访跟踪。最后病人平静离世，病人和他的家人都得到了他们所期望的过程。
病例3：根据病人个体情况，
决定缓和治疗介入的
最佳时机
32岁男性病人,确诊生殖细胞肿瘤，入院时出现上腔静脉梗阻。上腔静脉梗阻是肿瘤治疗中的重症和急症，该如何制定治疗计划？这需要对肿瘤治疗有非常深刻的把握。这个疾病对化疗敏感，尽早积极化疗会达到非常好的效果，给病人争取治愈的机会。
另一位上腔静脉梗阻病人是一位年轻的肺腺癌患者，在使用靶向药物后病情继续进展，出现上腔静脉梗阻。金属支架植入后一周症状持续存在，手术不但加重了卧床，而且精神状态非常差。这时候如何来制定治疗计划？到底做化疗、放疗，还是以支持治疗为主？结合病人的具体情况，考虑到他属于治疗耐药，一般情况已经非常虚弱，如果继续化疗、放疗，不仅不能带来治疗获益，反而会加重他的痛苦。于是和病人及家属充分沟通后，进行了以缓解症状为主要目的的治疗。
文字整理：单素兰
编辑：单素兰祝家莹
审核：郑莹赵林
版式：王熙
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